Как уменьшить манту в домашних условиях

 
Туберкулез – это специфическое инфекционное заболевание, возбудителем которого является микобактерия туберкулеза, может поражать абсолютно каждую систему и орган человека и животных, характеризуется хроническим течением, наличием интоксикации и формированием специфических очагов воспаления.

Многие люди считают, что туберкулез это где-то там, в тюрьме, среди БОМЖей и алкоголиков, но уверяю вас, что эта инфекция совсем рядом и ее очень много. Туберкулезом страдает большое количество людей разного возраста, пола, статуса и достатка во многих странах мира. Некоторые знаменитости и очень богатые люди также страдают или страдали туберкулезом, просто про это не распространяются, понятно по каким причинам.

Большинство людей удивляются и тому, что дети тоже болеют туберкулезом. Но они не только болеют, а еще и становятся инвалидами по поводу осложнений туберкулеза и, к сожалению, умирают. Наши дети могут столкнуться с туберкулезным возбудителем везде: дома, когда приходят гости или болеют родные, возле дома при контакте с больными соседями, в общественном транспорте – вообще все условия. А также в магазинах при походе за сладостями, в парке, играясь в песочнице, в детских коллективах, где могут болеть педагоги и взявши книгу в библиотеке. Есть случаи заболевания детей, которые проживали в квартире, где когда-то умер человек от туберкулеза. Примеров очень много.

Малыши очень уязвимы к туберкулезной инфекции в силу своего несформированного несовершенного иммунитета. У большинства специалистов фтизиатрии одно мнение: туберкулез у детей можно победить только при ликвидации туберкулеза среди взрослых. Пока это не произошло, медикам приходится проводить огромную организационную работу по своевременному выявлению и профилактике туберкулеза среди детского населения стран с неблагополучной ситуацией по туберкулезу. В таких странах к 14 годам уже инфицируется туберкулезом (без проявления болезни) 70% деток. Каждый десятый из них в течение жизни заболевает туберкулезом и заражает окружающих. Формируется порочный замкнутый круг, который разорвать очень сложно. Наверное, именно поэтому туберкулез был всегда…
 
Немного статистики!

В мире проводится огромное количество исследований в отношении эффективных методов диагностики и эффективной терапии туберкулеза с целью уменьшить бремя туберкулеза в мире. Всемирная организация здравоохранения (ВОЗ) пытается контролировать туберкулез во многих странах мира, но на данном этапе эпидемия этой инфекции зарегистрирована во многих малоразвитых странах. Масло в огонь подливает параллельная эпидемия ВИЧ-инфекции и распространенность туберкулеза, устойчивого к противотуберкулезным препаратам.

Итак, ежегодно в мире заболевает туберкулезом около 9 миллионов людей и умирает от туберкулеза около полутора миллиона людей (по данным ВОЗ). А каждый третий человек в мире является инфицированным туберкулезом (наличие возбудителя туберкулеза в организме без проявления самого заболевания).

Об эпидемии можно говорить тогда, когда заболеваемость впервые выявленными случаями достигает более 50 на 100 тысяч населения.

Факторы, способствующие эпидемии туберкулеза:

• уровень экономики страны;
• распространение алкоголизма и наркомании;
• распространенность ВИЧ-инфекции;
• распространение туберкулеза, устойчивого к лечению противотуберкулезными препаратами;
• экологическая ситуация.

Точной статистики по заболеваемости детей в мире нет, но ВОЗ предполагает, что заболеваемость детей туберкулезом в мире составляет от 1 до 10 новых случаев в год на 100 тысяч детского населения (данные представлены по результатам последних 10 лет).

В благополучных странах (страны Евросоюза, США, Япония) уровень заболеваемости детей очень низкий, иногда насчитываются единичные случаи, и те чаще завезенные из неблагополучных по туберкулезу стран. В то время как в странах Африки заболеваемость детей может достигать 200, а в некоторых бедных африканских регионах даже до 800 на 100 тысяч детского населения. Высокая заболеваемость наблюдается и в странах Азии (Индия, Китай, Филиппины, Афганистан, Вьетнам и другие).

Известно, что 85% всех случаев туберкулеза в мире припадает на Африку и Азию.

В странах СНГ также наблюдается эпидемия туберкулеза и высокая заболеваемость детей до 14 лет:

• Казахстан и Киргизия - около 30 на 100 тысяч детского населения,
• Молдавия – около 20 на 100 тысяч детского населения,
• Россия – в среднем 15 на 100 тысяч детей,
• Армения – в среднем 10 на 100 тысяч детского населения,
• Украина и Грузия – от 8 до 10 на 100 тысяч детского населения.

• Туберкулез – это одно из самых древних заболеваний. Специфические туберкулезные изменения костей обнаружены у мумий фараонов в пирамидах Феопса. Чахотку описывали многие писатели и врачи прошлых веков, но возбудитель туберкулеза был выявлен Робертом Кохом только 24 марта 1882 г., именно поэтому возбудитель туберкулеза в народе получил название палочка Коха. А 24 марта – всемирный день борьбы с туберкулезом.
   
• В народе туберкулез с давних времен называют чахоткой, это связано с тем, что больной этим недугом «чахнет на глазах» в результате воздействия длительной туберкулезной интоксикации.
• 
  
• Туберкулез поражает абсолютно все органы и системы организма. Ранее считали, что туберкулез не поражает волосы и ногти, но в последние годы этот вопрос был изучен и доказана возможность поражения туберкулезом и этих структур.
• 
  
• Туберкулез относится к специфическим инфекционным заболеваниям потому, что туберкулезное воспаление специфично только для туберкулеза и не встречается больше ни при каком процессе. К специфическим заболеваниям также относят сифилис и проказу.
• 
  
• Лечение туберкулеза измеряется не в днях и неделях, а в месяцах и годах. Туберкулез излечим только тогда, когда пациент проходит полностью весь курс, в противном случае, палочка туберкулеза приспосабливается к тем противотуберкулезным препаратам, которые больной уже принимал.
• 
  
• Ромашка стала символом борьбы с туберкулезом. В 1912 году в России прошла первая благотворительная акция по сбору средств на борьбу с туберкулезом, а в качестве благодарности всем пожертвовавшим девушки раздавали белые ромашки.
   

Анатомия легких

Легкие – орган дыхания, в них происходит основной газообмен – поглощение кислорода и выведение углекислого газа из крови.

Легкие располагаются в грудной полости, занимая ее большую часть. В норме легкие наполнены воздухом. Поток воздуха при вдыхании проходит верхние дыхательные пути, затем поступает в бронхиальное дерево легких и в альвеолы. Газообмен происходит в ацинусе – структурной единице легкого.

Структура бронхиального дерева:

• главные бронхи,
• долевые бронхи,
• сегментарные и дольковые бронхи,
• ацинус (бронхиола, альвеола, кровеносный сосуд).
   

Правое легкое содержит в себе три доли (верхняя, средняя и нижняя), а левое две доли (верхняя и нижняя). При туберкулезе чаще поражаются верхние доли легких.

Каждая доля легкого делится на сегменты, правое легкое имеет 10 сегментов, а левое – 9. В литературе и на практике принято сегменты обозначать как латинскую букву S и указывать номер сегмента.

На рисунке представлена схема деления легких на доли и сегменты.

Корень легкого – анатомическое образование, которое соединяет легкое с органами средостения.

Структура корня легкого:

• главный бронх,
• легочные артерия и вена,
• лимфатические сосуды и узлы,
• нервные волокна.

• Переднее средостение – вилочковая железа, кровеносные сосуды, внутригрудные лимфатические узлы;
• Среднее средостение – сердце, аорта, трахея, главные бронхи, кровеносные и лимфатические сосуды, внутригрудные лимфоузлы;
• Заднее средостение – пищевод, блуждающий нерв, грудной лимфатический проток (один из самых крупных лимфатических сосудов), сосуды и лимфатические узлы.
   

Плевра

Плевра – это парный орган, который ограничивает легкие от грудной клетки. Плевра представляет собой такую себе двуслойную сумку. Два листка образуют между собой плевральную щель, в норме содержащую в себе всего до 2 мл плевральной жидкости. Листки представляют собой серозную оболочку, в стенке которой расположено большое количество капилляров и лимфатических сосудов, что способствует выработке плевральной жидкости и ее эвакуации из полости.

Также в висцеральной плевре есть поры Кона, которые сообщают плевральную полость с легкими.

При патологических процессах в плевре или ее повреждении между листками плевры образуется полость с наличием в них жидкости (плеврит) или воздуха (пневмоторакс).

Листки плевры:

• париетальная плевра – прилегает к грудной клетке,
• висцеральная плевра – прилегает непосредственно к легкому
   

• реберно-диафрагмальный синус – пространство между ребрами и диафрагмой, самый крупный синус;
• реберно-медиастинальный синус – пространство между ребрами и средостением, по размеру небольшой;
• диафрагмально-медиастинальный синус – пространство между средостением и диафрагмой.

Схематическое изображение плевральной полости, вид спереди.
 
Функции плевры:

• участие в акте дыхания, обеспечивают отрицательное давление (давление ниже атмосферного) при акте дыхания;
• защита легкого от трения о грудную клетку во время дыхания, небольшое количество жидкости в плевральной полости способствуют скольжению плевральных листков по отношению друг к другу домашних во время дыхания;
• поддержание легких в расправленном состоянии.

Внутригрудные лимфатические узлы

Группы внутригрудных лимфатических узлов:

• паратрахеальные,
• трахеобронхиальные.
• бифуркационные,
• бронхопульмональные.

Возбудитель туберкулеза

• Наружный слой (липидный, содержит миколовую кислоту) образует микрокапсулу;
• туберкулопептидный слой;
• полисахаридный слой.

• палочковидные – самые активные;
• зернистые, нитевидные, кокковые – промежуточные состояния микобактерий;
• фильтрующиеся и L-формы – временно неактивные, при благополучных условиях преобразовываются в палочковидные.

Источник заражения туберкулезом

1. Больной активной формой туберкулеза является основным источником инфекции:

   Способы выделения бактерий туберкулеза в окружающую среду:

   • При туберкулезе легких и верхних дыхательных путей – во время кашля, чихания, разговора, использования посуды, поцелуя и т. д.;
   • При туберкулезе кожи – контакт с пораженными туберкулезом участками кожи, а также предметов одежды и обихода;
   • При туберкулезе костей и лимфатических узлов – при наличии свищей (выделение гноя через кожу) микобактерии туберкулеза могут попасть на кожу контактируемого и предметы одежды и обихода;
   • При туберкулезе кишечника – микобактерии туберкулеза выявляются в фекалиях;
   • При туберкулезе мочеполовой системы – палочка Коха выявляется в моче, и влагалищных выделениях.
   • При изолированном туберкулезе нервной системы и глаз выделение микобактерий не происходит вовсе.
2. Больные туберкулезом животные (особенно крупный рогатый скот, морские свинки, туберкулезом могут болеть собаки, коты и другие грызуны) также выделяют возбудителей туберкулеза:
   • с мокротой при чихании и кашле,
   • с фекалиями,
   • с молоком и мясом.

Пути передачи туберкулеза

1. Воздушно-капельный путь – основной путь заражения туберкулезом детей и взрослых. При этом заражение происходит непосредственно при контакте с больным активным туберкулезом легких во время чихания, кашля, разговора, глубокого дыхания.
   
2. При воздушно-пылевом пути заражение туберкулезом происходит реже. Как выше было сказано, микобактерия особо живучая в окружающей среде и длительно сохраняется в пыли. При вдыхании пылевых частиц, на которые прилипла палочка Коха, возможно инфицирование туберкулезом, как детей, так и взрослых.
   
3. Алиментарный путь – также нечастый путь заражения туберкулезом, микобактерия туберкулеза попадает в организм человека через рот с молоком, мясом от больных животных, которые не прошли должной термической обработки, при использовании необработанной посуды (в кафе и ресторанах посуду кипятят или обрабатывают дезинфицирующими растворами редко). При недостаточной гигиене рук после контакта с предметами, на которых остались палочки Коха (например, после поездки в транспорте, лифте, игры в песочнице, контакта с денежными купюрами и монетами) тоже может произойти инфицирование туберкулезом. Алиментарный путь заражения чаще встречается у детей, так как грязные руки во рту – это для них нормально, а иммунитет кишечника у деток несовершенный.
   
4. Трансплацентарный путь – передача от матери ребенку во время вынашивания беременности благодаря мощному плацентарному барьеру происходит редко. Это возможно при поражении половых органом туберкулезом, диссеминированном (распространенном) туберкулезе при условии нарушения плацентарного барьера (например, частичная отслойка плаценты). При этом ребенок уже рождается с проявлениями врожденного туберкулеза. Врожденный туберкулез у деток протекает крайне тяжело с обширным поражением печени, часто имеет летальный исход. В литературе описаны единичные случаи врожденного туберкулеза от здоровой матери, это возможно при инфицировании матери во время беременности, нарушении плацентарного барьера и снижении иммунитета беременной (например, наличие сопутствующих заболеваний, таких как ВИЧ – инфекция, TORCH – инфекции и другие).
   
5. Смешанный путь – сочетание путей попадания палочек туберкулеза в организм человека. Чаще встречается в очаге туберкулезной инфекции.

Причины туберкулеза у детей

Факторы риска по заболеваемости детей туберкулезом

1. Эпидемиологические факторы (наличие явного контакта ребенка с человеком или животным больным активным туберкулезом, употребление в пищу молока или мяса от больного животного);
    
2. Медико-биологические факторы:
   • Отсутствие у ребенка вакцинации от туберкулеза БЦЖ в странах, с неблагополучной ситуацией по туберкулезу;
      
   • Инфицирование туберкулезом в раннем детском возрасте положительные и гиперергические реакции пробы Манту или Диаскинтеста (специфические пробы на туберкулез);
      
   • Генетическая предрасположенность – наличие заболевания туберкулеза у родственников старших поколений;
      
   • Наличие ВИЧ-инфекции, СПИДа у ребенка, а также рождение малыша от ВИЧ-позитивной матери, даже если ребенок здоров;
      
   • Стрессовые состояния (например, сдача экзаменов, смерть близкого человека, перегруженность в школе и в спорте, аборты или роды и т. д.);
      
   • Наличие сопутствующих заболеваний:
     • хронические заболевания верхних дыхательных путей (хронические ринит, синусит, аденоидит, тонзилит и другие),
     • хронические заболевания легких (бронхиальная астма, частые бронхиты и пневмонии, легочная форма муковисцидоза и другие),
     • эндокринные заболевания (сахарный диабет, аутоиммуный тиреоидит и другие),
     • заболевания желудочно-кишечного тракта (вирусные гепатиты, дискинезии желчевыводящих путей, гастрит, язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки и другие),
     • иммунодефицитные заболевания у детей (врожденные иммунодефициты, онкологические заболевания крови и других органов, состояния, требующие длительного приема глюкокортикостероидов и других лекарственных препаратов, снижающих иммунитет - цитостатиков),
3. Социальные факторы:
   • Несбалансированное неправильное, нерегулярное питание ребенка;
   • алкоголизм или наркомания у родителей ребенка, наличие вредных привычек (в том числе и курение) у самих детей;
   • пребывание родителей малыша в местах лишения свободы;
   • бездомные дети;
   • дети из приютов, интернатов и других закрытых детских коллективов;
   • многодетные семьи и семьи с низкими доходами;
   • дети, прибывшие из стран с неблагополучной ситуацией по туберкулезу (Африка, некоторые страны Азии и других регионов) и дети, сменившие климат.

От чего зависит риск инфицирования туберкулезом?

• наличия источника туберкулеза и макроорганизма ребенка;
• степени бактериовыделения микобактерий туберкулеза у источника инфекции и степени тесноты контакта;
• наличие хотя бы одного из факторов риска у ребенка, способствующих снижению защитных сил в отношении туберкулеза;
• возраста ребенка (чем младше, тем больше риск заболеть, также опасный подростковый период во время гормональных перестроек)
• длительность контакта с возбудителем туберкулеза;
• вирулентность самого возбудителя (активность микобактерии, способность вызвать заболевание);

Как происходит инфицирование и заболевание туберкулезом у детей?

• наличием положительной реакции на туберкулин (проба Манту или Диаскинтест), что показывает наличие противотуберкулезного иммунитета,
• отсутствием клинических проявлений туберкулеза,
• отсутствием изменений при проведении рентгенографии и других видах исследований на туберкулез,
• сохранным иммунитетом.

Патогенез и механизм туберкулезной инфекции

1. Попадание возбудителя туберкулеза на слизистые оболочки верхних дыхательных путей, миндалины, где иммунные клетки (лимфоциты, макрофаги, моноциты и другие фагоциты) вступают в защитную реакцию и фагоцитируют (поглощают) их, на этом этапе, при условии хорошего иммунитета и небольшого количества микробов, инфицированность туберкулезом может не наступить. В противном случае, палочки Коха попадают в легкие.
    
2. Попадание микобактерий туберкулеза в альвеолы легких.
    
3. Проникновение бактерий через стенки альвеол, в них специфических изменения не происходят.
    
4. Поступление микобактерий в лимфатические пути и лимфатические узлы, где происходит их размножение. В лимфатической системе инфекция может находиться длительное время, иногда в течение всей жизни макроорганизма – состояние латентной туберкулезной инфекции.
    
5. Период бактериемии (циркулирование микобактерий туберкулеза в кровеносном русле) продолжатся около 2-х недель, в крови возбудитель туберкулеза не размножается.
    
6. Распространение инфекции по тканям и органам организма. При этом может развиться первичное заболевание туберкулезом или латентная туберкулезная инфекция.
    
   В лимфатические пути и в легкие микобактерии туберкулеза могут проникать и другими путями: через миндалины, поврежденную слизистую оболочку рта или носоглотки, кишечника, далее в регионарные лимфатические узлы, откуда попадают в окружающие органы и ткани.
    
7. Формирование противотуберкулезного иммунитета происходит в течение 2-3 месяцев, вокруг микобактерий происходит формирование специфического туберкулезного бугорка (гранулемы), который состоит из творожестого некроза (казеоза) и перифокального воспаления.
    
8. Состояние инфицирования микобактерией туберкулеза - при отсутствии прогрессирования процесса гранулема рассасывается или покрывается соединительно-тканной капсулой, а МБТ внутри гранулемы переходят в L-формы (спящие микобактерии).
    
9. Заболевание туберкулезом - при неблагоприятных условиях для макроорганизма туберкулезная инфекция может реактивироваться с развитием вторичного активного туберкулеза, происходит реверсия микобактерии туберкулеза – переход L-форм в палочковидные формы.
    

• Первичная форма туберкулеза – туберкулез, который развился непосредственно после первичного попадания микобактерии туберкулеза в организм, в основном встречается у детей.
   
• Вторичная форма туберкулеза – форма туберкулеза, которая развилась в результате реверсии неактивных форм микобактерий, а также при повторном контакте человека с возбудителем туберкулеза. Данная форма туберкулеза встречается как у взрослых, так и у детей, особенно в подростковом возрасте.

Гистологические изменения при туберкулезе

• Гиперпластическая стадия – разрастание лимфоидной ткани;
• Гранулематозная стадия – появление туберкулезного бугорка, эпителиоидных гигантских клеток Пирогова-Лангханса (индикатор туберкулеза, есть практически во всех случаях туберкулеза, может не быть при милиарном туберкулезе и туберкулезе у ВИЧ - позитивных людей);
• Экссудативная стадия – вовлечение в процесс большого количества сосудов, происходит образование большого количества жидкости, например, возникновение плеврита.
• Стадия казеоза – казеозный (творожистый) некроз, при этом происходит разрушение тканей пораженного органа, например, при формировании каверны. А при разрушении туберкулезным процессом стенки сосудов может развиться такое осложнение туберкулеза – как кровохарканье или легочное кровотечение;
• Стадия образования гноя – обнаруживают большое количество эпителиоидных гигантских клеток, нейтрофилов и лимфоцитов, наблюдается массивное разрушение тканей пораженного органа, например, при казеозной пневмонии – одна из самых тяжелых форм туберкулеза, которая оставляет большие остаточные туберкулезные изменения в виде фиброзно-кавернозного туберкулеза.
• Продуктивная стадия (стадия образования фиброза)– обнаруживают соединительную ткань с мелкими немногочисленными клеточными элементами. При этом происходит рубцевание туберкулезных изменений, то есть заживление пораженного органа, эта стадия присутствует при любой форме туберкулезного процесса, туберкулез не проходит бесследно, всегда формируются остаточные изменения в виде фиброза (соединительной ткани, которая замещает участки нормальной ткани органа или спайки).
   

1. Фаза инфильтрации – свежие туберкулезные изменениями с прогрессированием поражения тканей;
2. Фаза распада легочной ткани – образование деструкций (каверн);
3. Фаза уплотнения – обратное развитие туберкулезного процесса на фоне лечения или спонтанного излечения;
4. Фаза рассасывания или рубцевания – заживление пораженных туберкулезом тканей с образованием соединительной ткани на месте воспаления.
    

Иммунитет при туберкулезе

При формировании противотуберкулезного иммунитета образуются иммуноглобулины типа А, М, G.
 
Инкубационный период туберкулеза – от 2-3 месяцев до нескольких десяток лет.

Виды туберкулеза у детей

• Туберкулез без бактериовыделения или «БК-» при обследовании мокроты больного (микроскопия и посев) возбудители туберкулеза не выявлены,
   
• Туберкулез с бактериовыделением или «БК+» - в мокроте больного выявляют палочки туберкулеза.
   

• Активный туберкулез – выявляют изменения «свежие», есть признаки жизнедеятельности микобактерий туберкулеза. На рентгенограммах активный туберкулез имеет меньшую интенсивность, в динамике дает положительную или отрицательную динамику. В клинике – наличие интоксикации и грудных симптомов.
   
• Неактивный туберкулез – остаточные изменения после перенесенного туберкулеза (ОИТБ). Активный туберкулез может стать неактивным в результате противотуберкулезной терапии или спонтанного излечения (самоизлечение туберкулеза). Спонтанно излеченный туберкулез часто выявляют во время медицинских осмотров. Особого лечения такие неактивные туберкулезные изменения не требуют, необходимо наблюдение за ними не реже одного раза в год и при появлении каких-то симптомов. На рентгенограммах неактивные изменения имеют высокую интенсивность, могут содержать в себе включения кальция, в динамике не изменяются даже через несколько лет.
   

Также в зависимости от анамнеза болезни различают случаи туберкулеза:

• Впервые диагностированный туберкулез – больной ранее по поводу туберкулеза не лечился.
• Рецидив туберкулеза – больной считался излеченным, но произошла активация туберкулезного процесса. Часто рецидив происходит после какого-то стресса для организма или воздействия фактора риска заболевания туберкулезом.
• Лечение после перерыва – больной ранее начал противотуберкулезную терапию, но прекратил ее принимать более 1 месяца. Любой перерыв в лечении может привести к развитию резистентных форм туберкулеза!

1. Чувствительный туберкулез – палочка туберкулеза не имеет резистентности (устойчивости) ни к одному из противотуберкулезных препаратов.
    
2. Химиорезистентный туберкулез – микобактерия, вызвавшее данное заболевание имеет резистентность хотя бы к одному из препаратов. В последние годы количество случаев с химиорезистентным туберкулезом растет в геометрической прогрессии, в том числе и среди детей. В зависимости от того, к каким противотуберкулезным препаратам имеется резистентность палочки Коха различают виды химиорезистентного туберкулеза:
   • Монорезистентный (к любому одному препарату),
   • Полирезистентный – устойчивость к нескольким противотуберкулезным препаратам,
   • Мультирезистентный туберкулез (МРТБ) – комбинация препаратов с включением изониазида и рифампицина,
   • Туберкулез с широкой лекарственной устойчивостью (ШЛУ) – устойчивость к изониазиду, рифампицину, аминогликозиду и фторхинолону. Наиболее тяжелая форма туберкулеза, имеющая плохой прогноз.

У детей не всегда удается получить самого возбудителя, поэтому у детей можно заподозрить химиорезистентный туберкулез на основании наличия резистентности у больного в окружении ребенка, от которого вероятнее всего малыш и инфицировался.

Классификация туберкулеза по локализации туберкулезного процесса:

Туберкулез неуточненной локализации

Симптоматика этой формы туберкулеза нарастает постепенно, носит хронический характер. В большинстве случаев родители не замечают изменений в состоянии ребенка, поэтому эту форму туберкулеза у детей диагностируют крайне редко, хотя само по себе заболевание встречается часто. Тяжело родителям объяснить, что без видимых изменений ребенок переносит туберкулез, ведь единственным подтверждением туберкулеза являются положительные пробы на туберкулин (проба Манту и Диаскинтест). Но если данное состояние не лечить, туберкулез может перейти в распространенную, более тяжелую форму. Возникновение туберкулеза неуточненной локализации объясняется быстрым размножением и распространением микобактерий в лимфатической системе с выделением большого количества туберкулезного экзотоксина, который воздействует на все органы и системы. Также диагноз туберкулеза неуточненной локализации может быть выставлен при недостаточной диагностике внелегочного туберкулеза, ведь туберкулез поражает абсолютно все органы и ткани.

Туберкулез органов дыхания

1. Туберкулез внутригрудных лимфатических узлов – одна из самых частых первичных форм туберкулеза у детей раннего возраста. Могут поражаться единичные внутригрудные лимфоузлы или все группы лимфоузлов с одной или с двух сторон. Тяжело протекает у детей раннего возраста, так как возможно значительное сдавление бронхов увеличенными внутригрудными лимфатическими узлами.

   В зависимости от стадии воспаления и распространенности поражения различают формы туберкулеза внутригрудных лимфатических узлов (ТБВГЛУ):

   • Малая форма туберкулеза внутригрудных лимфатических узлов – протекает часто бессимптомно, имеет благоприятное течение. При этой форме туберкулеза происходит незначительное увеличение единичных лимфоузлов, в них преобладают гиперпластическая и гранулематозная стадии воспаления. Тяжело диагностируется, на обычных рентгенограммах можно пропустить данную патологию, лучше видно на срезах компьютерной томографии.
   • Инфильтративная форма – лимфоузлы увеличены в размерах от 10 до 20 мм, при этом преобладает гранулематозная и экссудативная фазы воспаления, происходит незначительное сдавление бронхов.
   • Туморозная форма – самая тяжелая форма туберкулеза внутригрудных лимфоузлов, часто поражаются все группы с обеих сторон, их размер более 20 мм. В лимфоузлах преобладает фаза экссудации и казеоза, то есть происходит нагноение лимфатических узлов. Эта форма часто протекает с осложнениями в виде прорыва гноя в бронх (ребенок может задохнуться этими массами) или полным сдавлением одного или нескольких бронхов (спадение отдельных участков легких - ателектаз), что приводит к нарушению вентиляции легких.
      
   Рентгенограмма ребенка 2-х лет. Диагноз: инфильтративная форма туберкулеза внутригрудных лимфатических узлов. Легочные поля без видимых патологических изменений, отмечается расширение корня легких справа за счет увеличения внутригрудных лимфатических узлов.
    
   
2. Первичный туберкулезный комплекс (ПТК) – первичная форма туберкулеза, которая встречается в основном в детском возрасте, одна из самых частых форм туберкулеза у детей раннего возраста. Прогноз обычно благоприятный (при условии своевременного адекватного лечения), но может также протекать с осложнениями в виде нарушения проходимости бронхов. При первичном туберкулезном комплексе часто наблюдаются яркие проявления симптомов туберкулезной интоксикации.

   Составляющие первичного туберкулезного комплекса:

   • Лимфаденит – поражение одного или нескольких внутригрудных лимфатических узлов,
   • Лимфангоит – поражение лимфатического сосуда,
   • Первичный аффект – поражение участка легких.
   
   Данные компоненты взаимосвязаны друг с другом.

   Обзорная рентгенограмма органов грудной полости ребенка 3-х лет. Диагноз: двусторонний первичный туберкулезный комплекс. На рентгенограмме в верхних долях обоих легких отмечаются фокусы инфильтрации, связанные с расширенными корнями легких (увеличенными лимфатическими узлами).
    
   

3. Очаговый туберкулез легких может быть как первичным, так и вторичным. У детей встречается обычно в возрасте старше 10 лет, особенно часто у подростков. Характеризуется появлением очагов туберкулезного воспаления в одном из легких на ограниченном в пределах не более двух сегментов легких, размеры которых менее 10 мм. Излюбленное место очагов – верхушки легких. В патогенезе очагового туберкулеза наибольшее значение играет гранулематозная фаза воспаления с незначительной экссудацией. Симптомы интоксикации при этой форме туберкулеза может не быть, чаще всего очаги находят во время профилактических осмотров. Это одна из наиболее благоприятно протекающих форм туберкулеза.

   Цифровая флюорография органов грудной полости. Диагноз: очаговый туберкулез верхней доли левого легкого. Слева на верхушке определяются единичные очаговые тени на фоне усиленного легочного рисунка.
    
   

4. Инфильтративный туберкулез чаще бывает вторичным. Встречается у детей школьного возраста. Одна из самых часто встречаемых форм у взрослых. В патогенезе преобладает фаза экссудации (образования жидкости) и казеоза. Иногда на месте инфильтрата определяют деструкцию легочной ткани (каверну), возможно обсеменение очагов туберкулеза вокруг самого инфильтрата, а также по ходу лимфатических или кровеносных сосудов. Довольно тяжелая форма туберкулеза, часто с выделением микобактерий туберкулеза, может осложниться кровохарканьем или легочным кровотечением, привести к формированию «незаживающих» каверн, туберкулом.

   Обзорная рентгенограмма органов грудной полости и некоторые срезы компьютерного томографа верхних долей легких подростка. Диагноз: инфильтративный туберкулез верхней доли правого легкого с деструкцией и обсеменением. В верхней доле правого легкого небольшой инфильтрат с деструкцией легочной ткани и очаги малой интенсивности вокруг. На данных рентгенологических исследованиях наглядно преимущество компьютерного томографа над обычными рентгенограммами.
    
   

5. Диссеминированный туберкулез легких – тяжелая, распространенная форма туберкулеза, которая поражает более двух сегментов легких, характеризуется множеством очагов, на фоне которых часто определяется тонкостенная каверна. Распространение очагов при диссеминации происходит либо по ходу кровеносных сосудов (гематогенный диссеминированный туберкулез) или лимфатических (лимфогенный диссеминированный туберкулез). Эта форма туберкулеза может быть как первичным, так и вторичным процессом. Дети также болеют такой формой туберкулеза в любом возрасте.
    
   Обзорная рентгенограмма органов грудной полости ребенка 10 лет, с тяжелым течением ВИЧ-ассоциированного туберкулеза. Диагноз: Диссеминированный туберкулез обоих легких. На протяжении всех полей легких отмечаются множественные очаги разных размеров и интенсивности.
    
   
6. Туберкулезный плеврит – это туберкулезное воспаление плевры, в основном с одной стороны. Может быть изолированным или как осложнение при любых других формах туберкулеза. Часто является проявлением первичного туберкулеза в детском возрасте, развивается непосредственно после массивного контакта с больными туберкулезом. Дети страдают этой формой туберкулеза в среднем в 10% случаях, чаще болеют подростки.

   Тяжело дифференцировать данное заболевание с обычным серозным или гнойным плевритом, это возможно лишь при проведении пункции (прокола) плевральной полости с дальнейшим исследованием клеточного состава плевральной жидкости, а также проведением гистологического исследования биоптата плевры.

   Коварное само по себе заболевание, иногда проходит самостоятельно на фоне неспецифической антибиотикотерапии, без противотуберкулезной терапии образовывая спайки, но через некоторое время туберкулез может вернуться в виде распространенных форм туберкулеза.

   Виды туберкулезного плеврита:

   • Экссудативный плеврит – выпадение в плевральную полость серозной или серозно-гнойной жидкости, при пункции плевральной полости можно получить от 100 мл до нескольких литров жидкости.
   • Сухой плеврит – образование на листках плевры фиброза (соединительной ткани). Встречается реже экссудативного, характеризуется сильными болями в грудной клетке.
   • Гнойный плеврит (эмпиема) – гной в плевральной полости, иногда бывает как осложнение после операции по поводу туберкулеза легких.
   • Геморрагический плеврит – кровь в плевральной полости, у детей практически не встречается.
   Интересно, 90% всех плевритов у подростков имеют туберкулезную патологию.

   Обзорная рентгенограмма органов грудной полости. Диагноз: левосторонний экссудативный туберкулезный плеврит. Слева жидкость в плевральной полости с уровнем 3-4 ребра. Справа – без особенностей.
   

7. Туберкулома легких у детей встречается редко – это участок пораженного туберкулезом легкого размером более 10 мм, покрытое фиброзной оболочкой с включениями кальция. Может образовываться  в любом возрасте. По своей сути, это остаточные изменения после спонтанного или клинического излечения туберкулеза, но внутри этой оболочки находится огромное количество микобактерий туберкулеза. При отсутствии лечения туберкулома может «переродиться» в активный туберкулез (особенно у деток и подростков). Такая себе «пороховая бочка».
   Эта форма туберкулеза является самой частой причиной оперативного вмешательства у подростков.

   Обзорная рентгенограмма органов грудной клетки, срезы компьютерной томограммы верхних долей легких и операционный макропрепарат части удаленного легкого подростка 15 лет. Диагноз: Туберкулома верхней доли правого легкого. В верхней доле правого легкого туберкулома огромных размеров с интенсивными очагами вокруг.
   

8. Туберкулез бронхов обычно сочетается с другими формами легочного туберкулеза. Эта форма туберкулеза всегда сопровождается бактериовыделением. У детей туберкулез бронхов диагностируется не всегда из-за того, что для подтверждения данного диагноза требует проведение бронхоскопии, что не всегда возможно.
    
9. Казеозная пневмония – самая запущенная форма туберкулеза легких. К счастью, у детей встречается редко. Характеризуется массивным разрушением легочной ткани, преобладает фаза казеоза. До формирования казеозной пневмонии проходит ни один месяц, или даже год. Внешний вид больного при этой форме туберкулеза соответствует названию «чахотка». Больной чахнет на глазах, наблюдается резкая потеря в весе, выраженная слабость, пациент часто не может даже встать с кровати. Эта форма в большинстве случаев сопровождается кровохарканьем и легочными кровотечениями, выраженной одышкой. Бактериовыделение есть всегда. Если вовремя не начать противотуберкулезное лечение, больной может умереть. Исходом данной формы туберкулеза являются огромные остаточные изменения в виде фиброзно-кавернозного туберкулеза (каверны больших размеров с толстыми стенками, которые не заживают). Фиброзно-кавернозный туберкулез приводит к инвалидности больного, частым рецидивам туберкулезного процесса и требует оперативного лечения (только в случае поражения одного легкого).

   Срезы компьютерной томограммы и обзорная рентгенограмма органов грудной полости ребенка 13 лет. Диагноз: Двусторонняя казеозная пневмония с исходом в фиброзно-кавернозный туберкулез. На рентгенограммах до лечения с двух сторон по всей паренхиме легкого определяется большое количество инфильтратов с деструкциями и очаги между ними. На компьютерной томографии после лечения определяется большое количество каверн, некоторые их которых имеют огромные размеры, занимают практически всю долю легких, между ними интенсивные очаги.

   Состояние данного больного на момент поступления в стационар было крайне тяжелое за счет выраженных грудных симптомов и интоксикации. Вес парня составлял 24 кг при росте 170 см. После пройденного курса противотуберкулезной терапии, не смотря на огромные остаточные изменения, парень чувствовал себя хорошо, его не беспокоила даже одышка, продолжает расти, рост к 17 годам достиг практически 2-х метров, не имеет дефицит массы тела. Для многих специалистов загадка, чем дышит данный ребенок, ведь легочная ткань практически отсутствует. Правду говорят, что возможности организма, особенно молодого, безграничны.

Внелегочный туберкулез

Как уже не однократно было сказано, туберкулез поражает все системы и органы, в том числе, и у детей.

Виды внелегочного туберкулеза, наиболее часто диагностируемые в детском возрасте:

1. Туберкулез нервной системы (туберкулезный менингит и менингоэнцефалит) – одна из самых тяжелых и нередких форм туберкулеза у детей, является частой причиной смерти детей от туберкулеза, особенно детей первого года жизни и дошкольников. Туберкулезная этиология менингита – самая неблагоприятная, практически всегда оставляет остаточные изменения в виде парезов (параличей), тяжелых гидроцефалий, отставания в умственном и психо-эмоциональном развитии, длительного судорожного синдрома и так далее. Туберкулезный менингит может быть как отдельное заболевание, как милиарный туберкулез или осложнение туберкулеза других локализаций. Чаще всего болеют дети возрастом до 1 года, не привитые вакциной БЦЖ, из очагов туберкулезной инфекции. Наиболее тяжело протекает менингиты у ВИЧ-позитивных деток, а также при туберкулезе с устойчивостью к противотуберкулезным препаратам.

   Начало туберкулезного менингита постепенное, но как для туберкулеза, болезнь развивается очень быстро. В среднем, диагноз туберкулезного менингита выставляется только через две недели от появления первых симптомов. А прогноз излечения такого менингита ухудшается с каждым днем, если в течение трех недель не начать лечение, ребенок обречен на тяжелые последствия или летальный исход. Симптомы туберкулезного менингита разнообразны, самыми частыми являются повышение температуры тела, рвота, понос, сильные головные боли, судороги, косоглазие, опущение верхнего века и так далее.

   Диагноз выставляется на основании результатов спинномозговой жидкости, анамнеза, наличия туберкулезных изменений в других органах. Даже на фоне лечения состояние ребенка нормализуется только через 2 – 3 месяца.

   Посмотрев хоть один раз на ребенка больного туберкулезным менингитом, понимаешь, как необходима вакцинация БЦЖ в родильном доме в странах с эпидемией туберкулеза, ведь привитые дети этой формой туберкулеза болеют крайне редко.
    

2. Туберкулез костей и суставов – также тяжелая форма вторичного туберкулеза, которая часто приводит к инвалидизации деток. Лечение и реабилитация после костного туберкулеза длятся долго. Туберкулезом может поразиться абсолютно каждая кость скелета. Диагноз часто выставляют но основании гистологического исследования кости или выделения из свища, который образовывается от кости наружу.

   Томографический срез компьютерного томографа грудного отдела позвоночника ребенка 2-х лет. Диагноз: туберкулез 9, 10, 11 грудных позвонков, гибус (горб) в грудном отделе позвоночника.
   

3. Туберкулез периферических лимфатических узлов – у детей встречается часто, особенно, у ВИЧ-позитивных. Поражаться может любая группа лимфоузлов, но чаще поражаются подмышечные и шейные лимфоузлы, иногда у больных СПИДом может наблюдаться диссеминированный туберкулез лимфоузлов (поражение более двух групп). Диагноз выставляют на основании гистологии биоптата лимфоузлов.
    
4. Туберкулез кишечника и мезентериальных лимфатических узлов – нечасто встречаемая форма туберкулеза у деток, развивается в результате алиментарного заражения микобактериями туберкулеза. Часто встречается у больных СПИДом. Характеризуется увеличением лимфатических узлов брыжейки и специфическим воспалением стенки кишечника. Часто осложняется прободением кишечника (перитонит) или его непроходимостью.
    
5. Туберкулез глаз (туберкулезные конъюнктивиты, кератиты), туберкулез кожи, мочеполовой системы и других органов у детей встречаются редко.
    

Милиарный туберкулез

Обзорная рентгенограмма органов грудной полости ребенка 3-х лет. Диагноз: Милиарный туберкулез легких. С двух сторон по всем легочным полям мелкие просовидные очаги одинаковых размеров и интенсивности.

Симптомы туберкулеза у детей

Во многих случаях туберкулеза у детей есть симптомы туберкулезной интоксикации.

Туберкулезная интоксикация объясняется действием туберкулезного экзотоксина на органы и системы, проявляется параспецифическими реакциями.

Но очень часто туберкулез у детей протекает бессимптомно, особенно при нетяжелых формах туберкулеза в начале заболевания. При наличии симптомов туберкулеза часто выявляются уже распространенные или осложненные формы туберкулеза. Поэтому очень важно проходить регулярные медицинские осмотры на туберкулез.

Симптомы туберкулезной интоксикации

Грудные симптомы при туберкулезе органов дыхания

• для новорожденных – от 40 до 60 вдохов в минуту;
• 1-2 месяца – от 35 до 48 вдохов;
• 1-3 года – от 28 до 35;
• 4-6 лет – от 24 до 26 вдохов в минуту;
• 7-9 лет – от 21 до 23;
• 10-12 лет – от 18 до 20;
• 13-15 лет – от 18 до 20;
• Подростки и взрослые – от 16 до 18 вдохов в минуту.

• повышение температуры тела до 38С на протяжении более 1 месяца;
• кашель более 3-х недель,
• беспричинная потеря в весе, плохой аппетит,
• слабость, утомляемость,
• наличие других симптомов, приведенных в таблицах.

При туберкулезе костей – боль, нарушение функции пораженной части скелета, образование горба и т. д..

При поражении нервной системы – головная боль, рвота, судороги и прочие симптомы.

При поражении периферических узлов – их увеличение в размерах.

Диагностика туберкулеза у детей

Туберкулез – медленная инфекция, длительно развивающаяся, изменения в легких появляются ни за несколько дней, как при обычной пневмонии, а за несколько месяцев. От момента заболевания до появления симптомов может пройти ни один месяц, поэтому лучше выявить туберкулез еще до появления первых симптомов.
 
Анамнез жизни: наличие у ребенка факторов риска заболевания туберкулезом.

Анамнез болезни: длительность заболевания, постепенное начало, наличие контактов с больными туберкулезом, наличие противотуберкулезного иммунитета после вакцинации БЦЖ, данные проб Манту или Диаскинтест в предыдущие годы.

Наличие или отсутствие жалоб: При туберкулезе могут отсутствовать какие-либо жалобы или больной не обращает на них внимание. Поэтому при опросе доктор обязательно должен их детализировать.

Объективный осмотр

При осмотре больного чаще наблюдается удовлетворительное общее состояние, самочувствие хорошее, при длительном течении болезни детки могут отставать в физическом развитии, в росте и массе тела, в умственном и психическом развитии.

Можно выявить симптомы туберкулезной интоксикации.

При прослушивании легких чаще всего не выслушивают никаких изменений. Все врачи знают, что при туберкулезе много видим, а мало слышим (при больших изменениях на рентгенограммах органов грудной полости никаких хрипов не выслушивается). Однако, возможна одышка, жесткость дыхания, рассеянные и/или локальные сухие и влажные хрипы выслушиваются редко, бронхообструктивный синдром и прочее.

Рентгенологические методы исследования

Виды рентгенологического исследования легких:

1. Рентгенография органов грудной полости (получают изображение на рентгенологической пленке):
   • Обзорная рентгенограмма органов грудной полости в прямой, задней и боковой поверхности,
   • Прицельные рентгенограммы определенных полей легких,
   • Томографические срезы легочных полей во фронтальной проекции.
2. Рентгеноскопия органов грудной полости (получают изображение на мониторе), используют для определения наличия и уровня жидкости или воздуха в плевральной полости, диагностики осложнений после оперативного вмешательства на легкие.
    
3. Флюорография легких (ФГ). В современной медицине используют цифровую и пленочную флюорографию. ФГ – метод профилактического обследования на туберкулез, который рекомендовано проводить ежегодно. Флюорографию можно проводить только лицам, достигшим 15 лет.
    
4. Компьютерная томография (КТ) – самый информативный метод рентгенологической диагностики туберкулеза. КТ основана на проведении томографических срезов на расстоянии в среднем 1 мм. Позволяет определить даже самые мелкие туберкулезные изменения и точную их локализацию.
   
5. Магнитно-резонансный томограф – метод томографического исследования, который основан на свойствах магнитного поля. Также является высокоинформативным методом для диагностики туберкулеза.
    

• наличие симптомов туберкулеза,
• профилактическое обследование детей на туберкулез: при положительных туберкулиновых пробах, при наличии контактов с больными туберкулезом,
• наличие ВИЧ-инфекции у ребенка,
• выявление в мокроте пациента микобактерий туберкулеза,
• выявление внелегочных форм туберкулеза (при этом рентгенография органов дыхания обязательна).

• Очаги – это тени округлой формы, размеры которых 10 мм и менее;
• Инфильтраты – это тени различных форм и структур, размеры которых более 10 мм;
• Деструкция легочной ткани – на фоне инфильтрата или среди очаговых теней определяются участки просветления – каверны;
• Туберкулома – инфильтрат высокой интенсивности, иногда с включениями кальция (интенсивность приближена к интенсивности костной ткани);
• Увеличенные внутригрудные лимфатические узлы;
• Уровень жидкости в плевральной полости;
• Наличие воздуха в плевральной полости;
• Кальцинаты и интенсивные очаги – очаги с высокой интенсивностью, которая приближается к интенсивности костной ткани, кальцинаты имеют еще большую интенсивность;
• Фиброз – плевральные наслоения, деформация легочного рисунка, линейные участки соединительной ткани и т. д..

Туберкулинодиагностика

В странах СНГ туберкулинодиагностика проводится ежегодно всему детскому населению старше 4 года и до 14 лет.

Задачи туберкулинодиагностики:

• выявить латентную туберкулезную инфекцию,
• выявить активный туберкулезный процесс,
• определить группы риска по туберкулезу,
• оценить эффективность противотуберкулезной терапии,
• помощь в дифференциальном диагнозе активного и спонтанно излеченного туберкулеза,
• определение уровня инфицированности туберкулезной инфекции детского населения,
• отбор детей для вакцинации БЦЖ – если БЦЖ не была введена в родильном доме и до двухмесячного возраста, то вакцинация БЦЖ возможна только при условии отрицательной туберкулиновой пробы.

Проба Манту

Оценка пробы Манту:

• отрицательная реакция – есть только след от укола,
• сомнительная реакция – покраснение любого размера или папула (уплотнение) размеров до 5 мм,
• положительная реакция – папула 5 мм и более,
• гиперергическая реакция – папула 17 мм и более, или папула любого размера с наличием везикулы (пузырька с водянистым содержимым).

Диаскинтест

Способ постановки Диаскинтест и оценка результатов аналогичные пробе Манту. Только дальнейшему обследованию на туберкулез подлежат все дети с сомнительными, положительными и гиперергическими реакциями на Диаскинтест.

Лабораторные методы диагностики туберкулеза

Методы выявления возбудителя туберкулеза

Исследовать на присутствие возбудителя туберкулеза можно абсолютно любую биологическую жидкость (мокрота, моча, спинномозговая, плевральная жидкости и другие) и биопсионный материал.

При туберкулезе легких исследуют мокроту. У деток раннего возраста получить мокроту практически невозможно, поэтому можно также исследовать промывные воды желудка или бронхов.

Методы выявления возбудителя туберкулеза:

1. Микроскопия – исследование методом микроскопии проводят после предварительного окрашивания препарата по Цилю-Нильсену – окрашивание мазка фуксином с последующей обработкой спиртом. С помощью этого метода выявляют кислотоустойчивые бактерии или кислотостойкие палочки (КУБ+, КСП+), к которым также относится и микобактерия туберкулеза. Под микроскопом КСП выглядят как красные палочки.

   Особенности метода микроскопии:

   • самый быстрый метод – результат через 2 часа,
   • простой метод, не требует особой подготовки бактериолога,
   • дешевый метод,
   • малоспецифичный метод, так как выявляют кислотостойкие палочки, к которым относится большое количество нетуберкулезных микобактерий.
2. Бактериологические методы – посев биологического материала с последующим определением колоний роста микобактерий туберкулеза и микроскопии мазка колоний. Посевы на туберкулез – это самые точные и специфичные методы выявления туберкулеза, но и самые длительные, не всегда есть возможность столько ждать.

   Посевы проводят на питательных средах:

   • Твердые среды Левенштейна-Йенсена, результат можно получить не ранее, чем через 2 месяца,
   • Жидкие среды – рост микобактерий на таких средах осуществляется в аппаратах Бактек. Преимущество данного метода – более быстрый результат – от 10 до 20 дней. Метод специфичный и точный.
   После получения положительного результата посевов обязательно проводят тест медикаментозной чувствительности к противотуберкулезным препаратам для выявления химиорезистентных форм туберкулеза.
   
3. В последнее вр

Рекомендуем посмотреть ещё:

Как уменьшить манту на руке в домашних условиях? Пенообразователь для керхер своими руками

ШОКИРУЮЩИЕ НОВОСТИ